様式第1号（第6条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
芸西村長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　郵便番号　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－

芸西村空き家改修事業費等補助金交付申請書

　芸西村空き家改修事業費等補助金交付要綱第6条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満の端数は切り捨て）

２　事業計画書
空き家住宅	所在地	芸西村	空き家バンク
登録番号		
空き家住宅
所有者	住所		
	氏名		
入居(予定)者	住所		
	氏名		
	入居日	　　年　　月　　日	入居人数	人	
事業実施
予定期間	空き家改修事業	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	荷物整理等支援事業	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
事業の
内容	

３　収支予算書
収　　入	予　算　額	支　　出	予　算　額	
村　補　助　金	円	空き家改修費	円	
自己負担	円	荷物整理等費	円	
				
計	円	計	円	

４　添付資料　
空き家改修事業	
・改修等工事の設計書の写し（改修などの実施箇所、内容が確認できる間取り図等）
・改修等工事の見積書の写し
・施行前の現場写真（外観、施行箇所各所）
・賃貸契約書又は売買契約書等の写し（移住者が申請する場合）
・耐震性が確認できる書類の写し
・住民票の写し　※空き家所有者が芸西村に住所を有している場合は添付不要
（移住者が申請する場合は同居人を含む）
・市町村税等及び県税の滞納のない証明又は申立て
（移住者が申請する場合は同居人を含む）
・その他村長が必要と認める書類	
荷物整理等支援事業	
・荷物等の処分の見積書の写し
・荷物等処分前の写真
・賃貸契約書又は売買契約書等の写し（移住者が申請する場合）
・住民票の写し　※空き家所有者が芸西村に住所を有している場合は添付不要
（移住者が申請する場合は同居人を含む）
・市町村税等及び県税の滞納のない証明又は申立て
（移住者が申請する場合は同居人を含む）
・その他村長が必要と認める書類	
５　同意書・承諾書
この補助金の交付審査のため、芸西村が住民基本台帳について確認することに同意します。
年　　　月　　　日　　　　
　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
空き家改修事業（賃貸契約により移住者が申請する場合）	
※空き家住宅所有者記入欄
申請者が本補助事業を利用して上記の内容で住宅の改修を行うこと、改修箇所の原状回復義務を免除することを承諾します。また、空き家改修事業の事業完了日から10年間は当該補助事業の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け、取り壊し、売却し、又は担保に供することなく、移住者が転居した場合は、芸西村空き家バンクへ登録し芸西村に定住しようとする移住希望者等の居住の用に供します。
　年　　　月　　　日　　　　　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
荷物整理等支援事業（賃貸契約により移住者が申請する場合）	
※空き家住宅所有者記入欄
申請者が本補助事業を利用して当該住宅の敷地内の荷物整理等に関し上記の内容で整理、処分等を行うことを承諾します（荷物の所有者が別にいる場合は、その所有者の同意を得ています）。また、荷物整理等支援事業の事業完了日から5年の間に移住者が転居した場合も当該補助事業の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け、取り壊し、売却し、又は担保に供することなく、芸西村空き家バンクへ登録し、芸西村に定住しようとする者の居住の用に供します。
年　　　月　　　日　　　　　　住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞