様式第８号（第10条関係）
　年　　月　　日

芸西村長　　様

請求者　住　　所　芸西村
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号

芸西村結婚・妊娠・共育ての相談機会提供・支援プログラム補助金交付請求書

年　　月　　日付け　　　指令第　　号で交付決定を受けた芸西村結婚・妊娠・共育ての相談機会提供・支援プログラム補助金について、芸西村結婚・妊娠・共育ての相談機会提供・支援プログラム補助金交付要綱第10条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　円

【補助金の振込先】
金融機関	銀行・金庫
組合・農協	支店名	本店・支店
本所・支所	
預金の種類	普　通　・　当　座	
口座番号		
口座名義	(フリガナ)	
		
※請求者及び口座名義については、必ず申請者氏名と一致すること。