様式第４号（第６条関係）
年　　月　　日

芸西村長　　様
　　　　住　　所　芸西村
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号

親世帯同意書

　芸西村結婚・妊娠・共育ての相談機会提供・支援プログラム補助金の交付を申請するに当たり、住民登録、戸籍の確認について、村が調査すること及び収集した個人情報を高知県との間で共有することに同意します。