様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日

芸西村長　　様

（給与等支払者）所 在 地　
　　　　　　　　名　  称　　　　　　　　　　　　
代 表 者　　　　　　　　　　　印
担 当 者
担当者連絡先

住宅手当支給証明書

下記の者の住宅手当支給状況を次のとおり証明します。

記
１．対象者
住　所		
氏　名		

２．住宅手当支給状況
　
（１）支給している

　　　　　　　年　　月から　　　　　　　住宅手当月額　　　　　　　　　　円
※変更があった場合
　　　　年　　月から変更　　　　　住宅手当月額　　　　　　　　　　円

　（２）支給していない

　（３）住宅手当の制度がない

（注意事項）
１．住宅手当とは、住宅に関して事業主が従業員に対して支給し、又は負担する全ての手当等の月額です。
２．住宅手当支給状況については、（１）～（３）のいずれかに○印を付けてください。
住宅手当支給額がある場合は、手当月額を記入してください。