様式第２号（第６条関係）
年　　月　　日

芸西村長　　様

誓　　約　　書

住　　  所　芸西村

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名（自署）　　　　　　　　　　印

配偶者氏名（自署）　　　　　　　　　　印

　私と配偶者は、芸西村結婚・妊娠・共育ての相談機会提供・支援プログラム補助金の交付申請に当たり、芸西村結婚・妊娠・共育ての相談機会提供・支援プログラム補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第４条に定める補助対象世帯の要件を満たしていることを誓約します。

　また、村長が要綱の規定に違反すると認める場合は、芸西村結婚・妊娠・共育ての相談機会提供・支援プログラム補助金の交付決定の取消しに同意するとともに、既に交付を受けた芸西村結婚・妊娠・共育ての相談機会提供・支援プログラム補助金を返還することを誓約します。