様式第１号（第６条、第７条関係）
年　　月　　日
芸西村長　　様
申請者　住　　所　芸西村
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号
芸西村結婚・妊娠・共育ての相談機会提供・支援プログラム補助金交付申請書
　芸西村結婚・妊娠・共育ての相談機会提供・支援プログラム補助金を受けたいので、芸西村結婚・妊娠・共育ての相談機会提供・支援プログラム補助金交付要綱第６条又は第７条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
住宅取得	契約締結日	年　　　月　　　日	
	(Ａ)契約金額及び支払日	円(　　　年　　月　　日支払)	
住居賃貸	契約締結日	年　　　月　　　日	
	(Ｂ)家賃・共益費	円	
	(Ｃ)住居手当	円	
	(Ｄ)実質家賃負担合計額
　(Ｄ＝Ｂ－Ｃ)	　　　　　　　　　　円	
	(Ｅ)入居費用
(敷金・礼金・仲介手数料)	　　　　　　　　　円	
	(Ｆ)住居費総額(Ｄ＋Ｅ)	　円	
引っ越し	引っ越しを行った日	年　　　月　　　日	
	(Ｇ)引越費用及び支払日	円(　　　年　　月　　日支払)	
リフォーム	リフォームを行った日	年　　　月　　　日	
	(Ｈ)リフォーム費用及び支払日	　　　　　円(　　　年　　月　　日支払)	
前年度に補助金の交付を受けた場合	交付決定通知日	年　　　月　　　日	
	補助金交付済額	円	
合　計(Ａ)＋(Ｆ)＋(Ｇ)＋(Ｈ)
（1,000円未満切捨て）
※1 夫婦共に婚姻日における年齢が29歳以下の場合
上限60万円（同居・近居の場合は、上限90万円）
※2 夫婦共に婚姻日における年齢が39歳以下で※1以外の場合
上限30万円（同居・近居の場合は、上限45万円）
※3 継続補助申請の場合は、前年度における補助上限額から同年度に交付を受けた額を差し引いた額を上限とする	　　　
　　　　　　　　　　円	
【同意事項】
　本申請に当たり、芸西村結婚・妊娠・共育ての相談機会提供・支援プログラム補助金交付要綱第４条に定める補助対象世帯の資格要件を確認するため、世帯全員の住民基本台帳、戸籍情報、所得情報及び村税等の納付状況等の必要な確認を村の担当課の職員が行うことに同意します。
申請者氏名（自署）　　　　　　　　　　　印
配偶者氏名（自署）　　　　　　　　　　　印

裏面

	申請者	配偶者	
（フリガナ）
氏名			
生年月日	年　　月　　日	年 　 月 　 日	
新住居への住民登録日	年　　月　　日	年　　月　　日	
婚姻届提出日	年　　月　　日	
貸与型奨学金の年間返済額
（該当する場合）	円	円	
村税等の滞納の有無	あり　・　なし	あり　・　なし	
公的制度による家賃等補助	受けている　・　受けていない	
当該事業の補助金交付を
過去に受けたことの有無	あり　・　なし	あり　・　なし	
暴力団員等の該当	あり　・　なし	あり　・　なし	
親世帯との同居・近居
加算の有無	同居・近居（５㎞以内） ・なし	
	親世帯の住所（近居の場合）		
添付書類
【全ての世帯】
□　夫婦の住民票の写し
□　婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍全部事項証明書の写し
□　申請時において発行される最新の合計所得金額を明らかにすることができる夫婦の所得証明書等
□　夫婦の村税の滞納がない旨を証する完納証明書
□　夫婦の県税の滞納がない旨を証する納税証明書
□　誓約書（様式第２号）
□　受講確認シート
【該当世帯のみ】
□　貸与型奨学金の返還額が分かる書類（当該奨学金の貸与を受けている場合）
□　住宅取得の場合は、売買契約書又は工事請負契約書等及び領収書の写し
□　リフォームの場合は、工事請負契約書又は請書等及び領収書の写し
□　住宅賃貸借の場合は、住宅の賃貸借契約書等及び領収書の写し
□　住宅賃貸借の場合は、住宅手当支給証明書（様式第３号）又は勤務先からの手当等が分かる書類（給与所得者全員分）
□　住居の敷金、礼金（保証金などこれに類する費用を含む。）、共益費及び仲介手数料を支払ったことが分かる書類
□　引っ越しに係る領収書の写し
【親世帯との同居・近居加算の場合】
□　親世帯の住民票の写し及び親世帯同意書（様式第４号）
□　親世帯との続柄が確認できる戸籍謄本又は戸籍抄本の写し
□　新婚世帯と親世帯の住宅の位置図（親世帯と近居「５㎞以内」加算の場合）

□　その他村長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）