様式第１２号（第１１条関係） 
      年   月   日 

芸　西　村　長  　様 

申 請 者     

住 所   　         　　　                    
 
氏 名       　     　　          　    印    

空き家バンク物件交渉申込書 
 
芸西村空き家バンク制度実施要綱第１１条の規定により、次のとおり申し込みます。

希望物件番号

様式第１３号（第１１条関係） 

誓   約   書

芸　西　村  長 　 様 

私は、芸西村空き家バンクの利用にあたり、空き家バンク制度実施要綱（以下「要綱」という。）の趣旨を理解した上で申込みます。
申込書記載事項に偽りはなく、要綱を順守するとともに、空き家登録者との誠意ある交渉・契約にのぞみ、交渉・契約に関する問題が起きた場合は、私と空き家登録者との間で解決することを誓約します。
なお、この制度で得た情報については、私自身が利用目的に沿って利用し、決して他の目的には使用しません。
また、空き家を利用することとなった時は、芸西村の在住者としての自覚を持ち、地域との協調連帯に努めることを誓います。

 
        年    月    日 

住   所　                               
 　
氏   名                            印  

暴力団排除に関する誓約書及び照会承諾書

私は、排除措置対象者（芸西村の事務及び事業における暴力団の排除に関する規則（平成24年規則第15号）第2条第2項第5号に該当する者）ではないことを誓約し、下記に記載した者が排除措置対象者ではないことを、安芸警察署に照会することを承諾します。
また、該当となった場合は速やかに届出るとともに芸西村が行う一切の措置について、異議申し立てを行いません。
　　年　　月　　日
芸　西　村　長　　　
                    申込者
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
生年月日　　昭和・平成　　　　年　　　月　　　日　　　男・女　  
利用申込者の場合は同居される方
ふりがな	生年月日	性別	住所	備考	
氏　　　名