○診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要領

平成9年12月12日

要領第1号

第1 目的

この要領は、国民健康保険、国保退職者医療、老人保健(以下「国民健康保険等」という。)に対し診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び老人訪問看護療養費・訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示(レセプトの写しの交付を含む。以下同じ。)の依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、保険者(市町村)におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

第2 開示対象レセプトの範囲

開示の対象は、原則として過去5年間分の国民健康保険等に係るレセプトとする。

ただし、当分の間はレセプトの有無の確認作業を考慮し、平成7年1月診療分以降のレセプトを対象とするが、個々の実情に応じ可能な範囲において適切な対応を図る。

第3 開示依頼対象者の範囲

個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じることとする。

1 被保険者等

(1) 国民健康保険被保険者(退職被保険者を含む。)及び老人医療受給対象者(過去属していた者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者等」という。)

(2) 被保険者等が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(3) 被保険者等からレセプトの開示依頼に関する委任をうけた弁護士

2 遺族等

(1) 被保険者等が死亡している場合にあっては、当該被保険者等の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)

(2) 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(3) 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任をうけた弁護士

第4 市町村条例の優先

市町村の個人情報保護条例及び情報公開条例が定められている場合は、条例を優先すること。

第5 業務処理方法

1 被保険者等からの開示依頼の場合

(1) 開示依頼に係る書類の受付

開示依頼書の受付に当たっては、依頼者の本人確認を厳格に行う必要があることから、依頼者本人の来庁を求め、「診療報酬明細書等の開示依頼書」(以下「開示依頼書」という。)(様式1)を提出させる。

なお、当該依頼者に対し、別紙「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)」を必ず配布するとともに、次に掲げる事項について十分説明し理解を求めること。

ア 依頼者の本人確認の必要性

イ 保険医療機関等に対する事前確認の必要性

ウ 保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については開示できない旨

エ 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨

オ 診療内容に係る照会については対応できない旨

カ 交付の方法について

キ 交付までの標準的な所要日数について

ク 開示依頼に必要な書類について

ケ レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨

(2) 依頼者の本人確認方法

依頼者の本人確認は、以下に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可。)の提出又は提示を求めて確認する。

なお、提示をもって確認した場合は、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得る。

ア 被保険者による開示依頼の場合

下記ア又はイに掲げる書類で確認すること。

また、婚姻等によって開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認する。

(ア) 次のうちいずれか1点

運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引士証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書、身体障害者手帳(写真・生年月日のあるもの)、個人番号カード

(イ) 次のうちいずれか2点(A+B又はA+A)

A

国民健康保険被保険者証、国民健康保険退職被保険者証、老人保健法医療受給者証、健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、共済組合員証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書

B

次のうち写真が貼ってあるもの

会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書

イ 法定代理人からの開示依頼の場合

法定代理人(依頼者)の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は被保険者等が成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者の親権者又は後見人であることを、次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認する。

(ア) 戸籍謄本(抄本)

(イ) 住民票

(ウ) 後見開始の審判書

(エ) 家庭裁判所の証明書

(オ) その他法定代理関係を確認し得る書類

ウ 弁護士からの開示依頼の場合

弁護士(依頼者)の本人確認は、日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提示を求め確認する。

なお、身分証明書等がない場合は弁護士に係る前記アに掲げる書類で確認する。

また、被保険者又は老健受給者の署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認する。

なお、弁護士記章の形状及び制式は次のとおりである。

(ア) 大きさ及び形状

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直径20.5mm (中央部直径6.5mm)

厚さ5mm


(イ) 表面

16弁のひまわり草の花の中心部に秤一台を配する。

色彩……「花弁の部分は金色黒いぶし。中心部地色は銀色。」又は「金製」

(ウ) 裏面

「日本弁護士連合会員章」の文を刻し、かつ、ねじ台の部分に登録番号を刻する。

(3) 開示依頼書の受理

開示依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後、開示依頼書を受理し、受付日付印を押印のうえ当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡す。

(4) 保険医療機関への照会

レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認する。

この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の開示について(照会)(様式2)に回答期限(発信日より14日以内)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)(様式3)開示依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会する。

また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分すること。

なお、回答期限が経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。

(5) 開示、部分開示又は不開示の決定

保険医療機関等より、当該レセプトについて前記(4)の回答があった場合にあっては、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定する。

また、保険医療機関等より部分開示の旨回答があった場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示する。

なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとすること。

ア 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)

イ 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して上記(4)の照会を行うことができない場合

ウ 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の住所が確認できないとき。

(6) 調剤報酬明細書の取扱について

調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の依頼があった場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し上記(4)の照会を行い、(5)の決定を行う。

なお、当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(様式4)によりその旨を速やかに連絡する。

(7) 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法

ア 窓口交付を希望した場合

(ア) 依頼者への連絡

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式5)により速やかに依頼者に連絡する。この場合「親展」扱いで郵送する。

なお、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1カ月経過しても来庁(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトは廃棄する。コピーレセプト廃棄後連絡があった場合は、廃棄した旨伝えるとともに依頼者が再度開示を求めた場合は、改めて開示依頼書の提出をさせる。

(イ) 交付を行う際の依頼者本人であることの確認

先に送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、前記(2)に準じて本人確認を行う。

ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより依頼者本人であることの確認を行っても差し支えない。

(ウ) コピーレセプトの交付

コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「市町村」及び「開示日」を押印し交付する。

なお、交付の際は受領者(依頼者)から開示依頼書の右下欄に署名をうける。

イ 郵送による交付を希望した場合

(ア) 依頼者への連絡及び交付

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式6)に「市町村」及び「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付のうえ、速やかに依頼者に交付する。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付する。

(イ) 返戻分の取扱い

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1カ月経過しても来庁(連絡)がない場合は、廃棄する。廃棄後の取扱いは上記ア(ア)に準じる。

(8) 不開示の場合の取扱い

不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式7)により速やかに依頼者に連絡する。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付する。

(9) 不存在の場合の取扱い

開示の依頼のあったレセプトについて、調査してもなお存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不存在について」(様式8)により速やかに依頼者に連絡する。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付する。

(10) 開示にかかる経費

レセプトコピー、郵便料等開示に要する経費は実費を徴収する。

2 遺族等からの開示依頼の場合

遺族等から開示の依頼があった場合については、前記1「被保険者等からの開示依頼の場合」における取扱い(前記1(1)「開示依頼に係る書類の受付」の依頼者に説明する事項のうちイ及びウ、(4)「保険医療機関等への照会」、(5)「開示、部分開示又は不開示の決定」、(6)「調剤報酬明細書の取扱いについて」並びに(8)「不開示の場合の取扱い」を除く。)に準じ、開示の依頼に応じる。この場合において、これらの規定中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替える。

また、遺族等についての本人確認の際には、前記1(2)に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる方法で確認する。

ア 死亡診断書

イ 国民健康保険被保険者資格台帳

ウ 老人保健医療受給者台帳

エ 戸籍謄本(抄本)、住民票(除票)など

なお、コピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式9)によりその旨を速やかに連絡する。

3 標準業務処理期間

(1) 開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は1カ月程度を目途とする。

(2) 前記(1)の期間を超える場合には、依頼者に「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)(様式10)によりその旨を連絡し理解を得るよう努める。

4 「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理

開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿」(様式11)に記載し、進捗状況を把握する。

第6 関係書類の整理保管

レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日毎に整理し保管する。

なお、関係書類の保存期間は10年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算する。

第7 開示業務担当課

レセプト開示に係る業務は、個人データを直接取扱うものであり、かつ、依頼者と個別の対応を行う業務であることから、医療給付担当課において行うものとする。

附 則

この要領は、平成10年1月1日から施行する。

附 則(平成21年7月15日要領第7号)

この要領は、公布の日から施行する。

附 則(平成27年3月12日要領第2号)

この要領は、平成27年4月1日から施行する。

附 則(平成27年12月10日要領第5号)

(施行期日)

第1条 この要領は、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成25年法律第27号)附則第1条第4号に掲げる規定の施行の日(平成28年1月1日)から施行する。

(経過措置)

第2条 この要領の施行の際、この要領による改正前の様式による用紙で、現に残存するものは、当分の間、所要の修正を加え、なお使用することができる。

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「別紙」

(表面)

診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)

国民健康保険及び老人保健医療においては、被保険者等へのサービスの充実を図る観点から、診療報酬明細書等の開示の依頼があった場合、個人のプライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで診療報酬明細書等を開示しています。

「診療報酬明細書等の開示依頼書」を提出される方は、あらかじめこの「お知らせ」をご覧いただき、趣旨をご理解いただき必要書類等をご持参のうえ手続きされるようお願いします。

1 開示の依頼ができる方

開示の依頼ができるのは、次のいずれかに該当される方に限ります。

(1) 開示を依頼する診療報酬明細書等に記載されている被保険者、被扶養者及び老人医療受給者(以下「被保険者等」という。)本人(であった方を含む。)

(2) 被保険者、被扶養者及び老人医療受給者が死亡している場合は、当該被保険者等の父母、配偶者又は子

(3) (1)又は(2)の方が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(4) (1)又は(2)の方から開示の依頼について委任をうけた弁護士

2 開示の依頼に当たって必要な書類等

必ず、開示の依頼ができる方本人が直接、次の書類等をご持参のうえ手続きをしてください。

(1) 診療報酬明細書等の開示依頼書

(2) 開示を依頼する方の本人確認ができる書類(詳細は裏面のとおり)

3 開示を依頼される方の本人確認

開示の依頼ができるのは上記1の該当者本人に限っており、また、手続き等に当たって、開示を依頼される方本人であることを確認するため必要書類の提示を求めていますが、これはあくまでも個人のプライバシーを保護する観点から欠かせないことであり、ご理解をお願いします。

4 保険医療機関等に対する事前確認

診療報酬明細書等の開示に当たっては、当該保険医療機関等に診療上支障が生じないことを確認する必要があります。

従って当該保険医療機関等から開示の同意が得られなかった診療報酬明細書等は開示できませんのでご理解をお願いします。

5 診療内容に係わる照会

市町村では、診療内容についての照会に対してはお答えできません。ご了承ください。

6 開示(交付)の事務処理

(1) 開示依頼書を受理した日から開示(交付)までの所要日数は、当該診療報酬明細書等の抽出作業、保険医療機関等への事前確認等のため1カ月程度を要します。

(2) 開示(交付)方法については、「診療報酬明細書等の開示依頼書」で指定された方法により交付します。なお、郵送による交付を希望された場合には通常郵便で「親展」扱いによる送付となります。

7 開示にかかる経費

開示に要する経費は、実費を徴収します。

8 その他

(1) 診療報酬明細書等は保険医療機関等が保険診療に要した費用を保険請求するために一定の基準に従って記載されるものであり、保険診療外のものなど必ずしも診療内容の全てが記載されているものでないことをご理解願います。

(2) 開示の依頼があった診療報酬明細書等について、何らかの事情によりその存在が確認できない場合にはご依頼にお答えできないことをご了承願います。

(裏面)

「診療報酬明細書等の開示依頼書」の提出の際、開示を依頼される方の本人確認に必要な書類

ア 次のうちいずれか1点

運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの)、身体障害者手帳、個人番号カード

イ 次のうちいずれか2点(A+B又はA+A)

A

国民健康保険被保険者証、国民健康保険退職被保険者証、老人保健法医療受給者証、健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、共済組合員証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書

B

次のうち写真が貼ってあるもの

会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書

開示を依頼される方が

・被保険者、被扶養者及び老人医療受給者本人(であった方を含む。)

・遺族の場合(父母、配偶者又は子)

1 「ア」のうちいずれか1点、又は、「イ」のうちいずれか2点

ただし、「イ」の場合は、Aの中から2点、又はAとBの中からそれぞれ1点

2 婚姻等のため、開示依頼書の提出時の氏名と開示を依頼する診療報酬明細書等の診療時の氏名が異なる場合は、旧姓等の確認できる書類

3 遺族の場合は、上記1、2のほかに当該被保険者、被扶養者及び老人医療受給者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類

(1) 戸籍謄本(抄本) (2) 住民票(除票) (3) 死亡診断書

開示を依頼される方が

・被保険者、被扶養者本人が未成年又は被保険者、被扶養者本人及び老人医療受給者が成年被後見人の場合における法定代理人の場合

・遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人の場合

1 「ア」のうちいずれか1点、又は「イ」のうちいずれか2点

ただし、「イ」の場合は、Aの中から2点、又はAとBの中からそれぞれ1点

2 被保険者、被扶養者本人が未成年又は被保険者、被扶養者本人及び老人医療受給者が成年被後見人であること及び開示を依頼される方が親権者又は後見人であることを確認できる次のいずれかの書類

(1) 戸籍謄本(抄本) (2) 住民票 (3) 後見開始の審判書 (4) 家庭裁判所の証明書 (5) その他法定代理人関係を確認し得る書類

3 遺族の法定代理人の場合は、上記1、2のほか当該被保険者、被扶養者又は老人医療受給者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類

(1) 戸籍謄本(抄本) (2) 住民票(除票) (3) 死亡診断書

開示を依頼される方が

・被保険者、被扶養者本人又は老人医療受給者から委任をうけた弁護士の場合

・遺族から委任をうけた弁護士の場合

1 弁護士記章、登録番号及び日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書

ただし、身分証明書がない場合は「ア」のうちいずれか1点、又は「イ」のうちいずれか2点

なお、「イ」の場合は、Aの中から2点、又はAとBの中からそれぞれ1点

2 被保険者、被扶養者、老人医療受給者又は遺族の署名・押印のある診療報酬明細書等の開示依頼についての「委任状」及び押印された印の印鑑登録証明書

3 遺族から委任をうけた弁護士の場合は、上記1、2のほか当該被保険者、被扶養者又は老人医療受給者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類

(1) 戸籍謄本(抄本) (2) 住民票(除票) (3) 死亡診断書

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開示に係る各様式

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診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要領

平成9年12月12日 要領第1号

(平成28年1月1日施行)

体系情報
第8類 生/第3章 国民健康保険
沿革情報
平成9年12月12日 要領第1号
平成21年7月15日 要領第7号
平成27年3月12日 要領第2号
平成27年12月10日 要領第5号